介護の初期段階には分からない単語がいっぱいです。
例えば、「要介護度、ケアマネージャー、居宅サービス」等など…
聞いたことはあれど、内容までは分からないですよね。
そのような単語の一つに「ケアプラン」があると思います。
「ケアプランは専門の人が作ってくれるって聞いたし、任せておけばいいか～」などと考えてはいけません。
なぜなら、このケアプランを軽視していると、必要な介護サービスが受けられない場合があるからです。
この記事ではケアプランの重要性を解説し、作成の流れとその注意点をお伝えしたいと思います。
介護をはじめて間もない方、必要な介護サービスを受けられなくて困っている方などに読んでいただけると幸いです。
ケアプランとは「介護サービス計画書」とも呼ばれ、介護保険サービスを受けるのに必須な書類の一つです。
なぜなら、ケアプランは利用者一人ひとりの状態に合わせて作成され、介護保険サービスはこの計画書を基に提供されているからです。
つまり、適切な介護サービス提供のために欠かせないものとなっています。
介護保険サービスを受けたい場合は、要介護（もしくは要支援）の認定を受けた上、ケアプランを作成・提出する必要があります。
この計画書は本人やご家族でも作成することは可能です。
しかし、ケアプランを作成するには介護制度について精通している必要があります。
そのため、専門員であるケアマネージャーが作成するのが一般的になっています。
ケアプランの作成が必要になった時は、お近くの居宅介護支援事業所や地域包括センターに相談してみましょう。
利用者の状況や要介護度などの違いにより、ケアプランは３つの種類に分けられます。
- 居宅サービス計画
- 施設サービス計画
- 介護予防サービス計画
まずはこれらの違いについて見ていきましょう。
居宅サービス計画とは、要介護１～５の認定を受け、在宅で介護受ける人を対象としたケアプランです。
ちなみに居宅サービスとは、在宅介護を対象とした介護サービス全般を指します。
具体的には「訪問サービス」「通所サービス」「短期入所サービス」「その他のサービス」となっています。
| 主なサービス内容 | |
|---|---|
| 訪問サービス | 訪問サービス 訪問入浴介護 訪問看護 訪問リハビリテーション 居宅療養管理指導 |
| 通所サービス | 通所介護（デイサービス） 通所リハビリテーション（デイケア） |
| 短期入所サービス | 短期入所生活介護（ショートステイ） 短期入所療養介護 |
| その他のサービス | 福祉用具のレンタル及び購入費の支給 住宅改修費の支給 |
つまり、上記の様な居宅サービスを利用したい場合は、ケアマネージャーに利用したいサービス内容を盛り込んだ居宅サービス計画書を作成してもらう必要があります。
施設サービス計画とは、要介護１～５の認定を受け、主に施設で介護を受ける人を対象としたケアプランとなります。
次の３つの施設に入居する場合に必要になります。
| 主なサービス内容 | 施設の特徴 | |
|---|---|---|
| 介護老人福祉施設 （特別養護老人ホーム） | 日常生活上の世話 健康管理 機能訓練 療養・看護 レクリエーション | 要介護度３以上 長期入居可能 |
| 介護老人保健施設 | 日常生活の世話 回復期の機能訓練 療養・看護 医学的管理 | 要介護度1以上 自宅復帰が前提 （数ヵ月で退所） |
| 介護医療院 （介護療養型医療施設） | 日常生活の世話 機能訓練 療養・看護 医学的管理 | 要介護度1以上 医学的管理が必要な方 |
先の２つのサービス計画とは異なり、介護予防サービス計画は要支援認定を受けた方が対象となります。
現状では介護を必要としていない高齢者が、今後も要介護状態にならないよう予防する、状態が悪化するのを防ぐためのサービスを介護予防サービスといい、そのための計画となります。
通常、要支援者には担当のケアマネージャーが付いていないため、計画の作成は地域包括センターのケアマネージャーや保健師などが作成します。
要支援者が、訪問入浴や看護、通所のリハビリや短期入所、さらには福祉用具のレンタルなどのサービスを利用したい場合に計画書が必要になります。
イメージ的には訪問や通所であれば、要介護者と同様のサービスを受けることが出来ると考えてよいでしょう。
前述の通り、ケアプランはケアマネージャーが作成するのが一般的です。
ケアマネージャーはヒアリングや自宅訪問を行い利用者の状態を把握し、一人ひとりに合わせたケアプランを作成します。
また、利用者の状態の変化や希望によって、ケアプランの内容を調整し随時更新していきます。
このような一連の流れを「ケアマネジメントプロセス」と言います。
ケアプランの具体的な作成の流れは以下のようになります。
- 利用者の現状を把握する（インテーク）
- 利用者の情報を詳細に収集する（アセスメント）
- ケアプランの原案を作成する
- サービス担当者会議を開く
- 原案の修正・再提出・同意
- ケアプランを交付する
- 定期的なモニタリングの実施
インテークとは、日常生活に問題を抱える人やその家族を支援するために、ケアマネージャーが行う初回の面談や聞き取りのことです。
このインテークによってケアマネージャーはケアマネジメントが必要かどうかを確認します。
ケアプラン作成にあたり、最初に利用者の現状や希望をおおまかに把握しなければなりません。そのため利用者や家族の悩みや希望、家庭環境などを聞くため、1時間を目安に面談や電話での聞き取りを行います。
インテークによって得た情報から、原案が作成されますので、利用者やその家族はしっかりと自分の意思を伝えることが大切です。
アセスメントでは、利用者の自宅を訪問し、利用者および家族から情報収集を行います。
健康状態、介護の状況、自宅の環境、利用者や家族の希望を確認。
その上で医療関係者の情報を加味し、課題を分析します。
なお、ケアマネージャーの主観で判断しないよう、通常は厚生労働省が提示する「課題分析標準項目」を用います。
インテークとアセスメントを経て、得られた情報を基にケアプランの原案は作成されます。
本人の悩み、家族の希望、介護の状況から「どのような介護サービスを必要なのか」を総合的に判断。
受けるサービスの内容や利用回数、時間、料金などを、サービスを提供する各事業者に照会しながらプランを組み立てていきます。
原案が作成出来たら、利用者側の希望に沿ったものになっているかの確認を行います。
また事業者側と、サービス提供に支障がないか連絡調整も行います。
次にケアプランの原案を基に「サービス担当者会議」を開きます。
この会議には、ケアマネージャー、利用者とその家族、主治医、サービス提供事業者などの関係者が出席します。
会議は利用者の現状や抱える課題などに関して一同が共通認識をもち、その上で介護方針やプランの内容を共有することで、より適切な介護を受けられることを目的としています。
さらには課題に対しての意見交換や提案なども行います。
サービス担当者会議で意見や提案があった場合は、ケアプランの見直しが必要になります。
原案を修正し、再度提出。
問題がなければ、書面にして利用者からの同意を得ることになります。
同意が得られればケアプランの完成です。
ケアプランが完成したら、同意書に利用者の自署もしくは記名、押印をもらいます。
その後、事業者にケアプランを交付し、利用者と契約が締結されれば、介護サービスの開始となります。
ケアプランは「一度作成されたら終わり」ではありません。
なぜなら利用者の健康状態や取り巻く環境は常に変化するからです。
そのため、ケアマネージャーはサービス開始後も利用者の自宅を定期的に訪問し、提供サービスに不都合はないか確認します。
さらにはサービス提供事業者にも連絡をとり、両者の都合を調整。
常にケアプランが最適なものになるよう努めます。
およそ6カ月に１度はプランの見直し・修正を行います。
ケアプランは、帰宅サービス計画書の場合第１表～第７表までで構成されています。
そのうち第４表、第５表以外の５枚は利用者とサービス提供事業者にも交付されますので、内容を把握しておきましょう。
| 記載内容 | |
|---|---|
| 第1表 居宅サービス計画書（１） | 利用者の基本的な情報 支援計画の総合的な方針 利用者および家族の意向 |
| 第２表 居宅サービス計画書（２） | 利用者のニーズや目標 課題解決のための具体的な介護サービス内容 長期および短期の目標 |
| 第３表 居宅サービス計画書（３） | 介護サービスの週単位のスケジュール 利用者の主な活動 |
| 第４表 サービス担当者会議の要点 | サービス担当者会議の内容と結論 利用者および家族の意向など |
| 第5表 居宅介護支援経過 | 利用者とケアマネージャーのやりとり 利用者の相談内容 事業者との連絡調整の内容 モニタリングの内容 |
| 第6表 サービス利用票 | サービス提供各事業所の月単位のスケジュール （事業所名や提供時間、サービス内容など） |
| 第7表 サービス利用票別表 | サービス提供事業所のサービス内容 利用単位 利用者の負担額 |
以上がケアプランの記載内容です。
アセスメント内容をまとめた第１～３表。
会議内容からその後の経過をまとめた第４、５表。
保険給付に必要な第６、７表。
ケアプランはこの3つに分けられ、第４、５表はケアマネージャーの情報整理のために必要な書類であるため、交付はしていません。
一般的にケアマネージャーが作成するケアプランですが、この計画書は利用者のためのものです。
より良い介護をうけるためには、ケアマネージャーに任せきりにしないことが大切です。
聞き取りの際には、ケアマネージャーの質問に出来るだけ具体的に話すことが重要です。
特に困っていること、悩んでいることについては詳しく話しましょう。
「運転免許を返納して、通院に困っている」
「体を洗うのも湯につかるのも問題ないが、湯船の段差に悩んでいる」
「掃除洗濯は出来るが、料理が作れずに困っている」
などのように、具体的な状態と気持ちを率直に伝えることが大切です。
それらを聞いたケアマネージャーは介護タクシーや訪問入浴介護、訪問サービスなどを盛り込んだケアプランを作成してくれるでしょう。
- 身体の健康面の問題
- かかりつけ医師からの指示
- 生活する上で困っていること
- 家族と今後どのように生活していきたいか
- 経済状況や家庭の事情
- サービス利用時の困りごとや不安
面談では以上のことを注意して伝えましょう。
経済状況や家庭の事情はデリケートな部分ではありますが、言える範囲だけでも伝えることで自己負担が抑えられるよう努力してくれるでしょう。
また、ケアプランはモニタリングを通して、見直しが検討されます。
実際に利用してみたらサービスに過不足があり、困っていることが解決しないこともあります。
その場合は回数や時間などに変更が必要ですが「軽微な変更」のため、手間はほとんどかかりません。
迅速な解決のため、ケアマネージャーへ連絡を入れましょう。
さらに利用者の状態や環境に変化が出た場合…
「転倒により歩行困難になった」「認知症の症状が出始めた」「介護をしていた家族が転勤になり人手が減った」など…
このような場合はケアプランは見直すことが出来ます。
しかし、その見直しも利用者の伝達があってこそなので、生活に支障をきたす前にケアマネージャーに伝えるようにしましょう。
通常、ケアプランの作成はケアマネージャーが行いますが、ケアプランは利用者とその家族が日常生活を営んでいくうえで重要なものです。
なぜなら介護保険サービスを受けるのにどうしても必要な計画だからです。
そのため、専門的で難しそうだからといって丸投げしたりせずに、ケアプランの作成に出来るだけ協力しましょう。
ケアプランの内容不備や過不足は、利用者や家族の生活苦に直結すると肝に命じておきましょう。
また面談の際には、利用者のご家族が必ず立ち合うようにしてください。
高齢者の中には見栄を張りたいばかりか、面談時に生活上の悩みがまるでないかのように振る舞う人もおられます。
要介護度の認定時の面談同様、「困っていること」や「生活上の悩み」は確実にケアマネージャーへ伝わるよう、ご家族の方からも折を見てお話しくださいね。
この記事があなたの一助となれば幸いです。
また私たちビスタは「介護タクシー」という介護関連の中の限られた分野ではありますが、皆様のお役に立ちたいと考えています。
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最後までお読みいただきありがとうございました。
